Troubles acido-basiques métaboliques

I. Rappel et situation clinique Ce chapitre traite les desordres metaboliques de l'equilibre acido-basique : l'acidose metabolique (baisse du HCO3-, pH < 7,38) et l'alcalose metabolique (hausse du HCO3-, pH > 7,42). Cas clinique 1 — touriste de 46 ans, diarrhees ; gazometrie : pH 7,29, PCO2 35, PaO2 90, HCO3- 14. Interpretation : acidemie par acidose metabolique (baisse du HCO3-). II. Mecanismes des acidoses metaboliques La baisse du HCO3- resulte soit d'un gain net de H+ (augmentation des apports, du metabolisme, ou baisse de l'elimination des H+), soit de pertes de HCO3-. Les apports de H+ peuvent etre exogenes ou endogenes. Le defaut d'elimination correspond a une absence de reabsorption des HCO3- ou a une incapacite d'elimination des H+ ; les pertes de HCO3- sont surtout gastro-intestinales. Le trou anionique plasmatique Trou anionique (TA) = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-] = 12 +/- 4 mmol/L. Les anions non mesures sont l'albumine (proteines), le sulfate, le lactate et les corps cetoniques ; les cations non mesures sont le calcium, le magnesium et les gammaglobulines. La regle d'electroneutralite impose cations = anions. Acidose metabolique a TA normal (< 16), hyperchloremique Elle est liee a la perte de bicarbonates avec retention de chlore. Les pertes sont digestives (exces d'elimination de HCO3-) ou urinaires (atteinte tubulaire renale). Le trou anionique urinaire (TAU = Na+ + K+ - Cl-) oriente l'origine : TAU < 0 -> origine digestive ; TAU > 0 -> origine renale. Acidose metabolique a TA eleve (> 16), normochloremique Elle…