medatlasqcmExamen physique cardiovasculaire (Sémiologie)
L'examen physique cardiovasculaire normal
Il faut apprendre à examiner un patient avec ses yeux, ses mains, et ses oreilles (stéthoscope). L'examen clinique en cardiologie comporte 3 étapes : inspection, palpation et auscultation. Il doit être réalisé dans un local bien éclairé, le patient étant déshabillé.
Inspection
La simple inspection permet souvent de localiser le choc de pointe du cœur, sous forme d'une surélévation battante et très limitée (mieux vue en décubitus latéral gauche et à jour frisant). Il est situé au 5e espace intercostal gauche, légèrement en dehors de la ligne médio-claviculaire.
Palpation
La paume de la main est appliquée sur le précordium, au niveau des foyers cardiaques, pour localiser le choc de pointe. Le sujet est palpé dans différentes positions : décubitus dorsal, décubitus latéral gauche, position assise et debout, ainsi qu'en fonction du cycle respiratoire (inspiration forcée bloquée, expiration forcée bloquée).
Le choc de pointe correspond à la pointe du cœur, formée de fibres ventriculaires gauches. Lors de la systole ventriculaire (contraction isovolumétrique, puis phase éjectionnelle), la rétraction de la masse ventriculaire entraîne un mouvement de la pointe en avant, mettant celle-ci en contact plus intime avec la paroi thoracique : c'est le choc de pointe.
Il est bien perçu au 5e espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire (généralement un peu en dessous et en dedans du mamelon), lorsque le sujet est maigre ; chez le sujet obèse, il est peu perceptible et doit être recherché en décubitus latéral gauche. Il est synchrone du pouls radial.
Chez le sujet normal, le seul phénomène tactile perceptible est le choc de pointe au niveau du foyer précordial. La palpation de tous les autres foyers ne s'accompagne normalement d'aucune perception tactile.
Les foyers d'auscultation cardiaque
L'auscultation porte systématiquement sur les 4 principaux foyers :
Schéma 1 — Les 4 foyers d'auscultation cardiaque et leur localisation sur le thorax. La pointe (foyer mitral) est repérée par le choc de pointe.
| Foyer | Localisation | Communication concernée |
|---|---|---|
| Foyer mitral | À la pointe, localisée par le choc de pointe | Oreillette gauche — ventricule gauche (valves mitrales) |
| Foyer tricuspide | À la xiphoïde (foyer xiphoïdien) | Oreillette droite — ventricule droit (valves tricuspides) |
| Foyer aortique | 2e espace intercostal droit (EICD), latéro-sternal droit | Ventricule gauche — aorte (sigmoïdes aortiques) |
| Foyer pulmonaire | 2e espace intercostal gauche (EICG), latéro-sternal gauche | Ventricule droit — artère pulmonaire (sigmoïdes pulmonaires) |
L'auscultation se réalise dans un local silencieux, le malade torse nu, avec un stéthoscope biauriculaire de bonne qualité comportant au moins un pavillon avec membrane et cône. La prise concomitante du pouls radial permet de différencier les bruits systoliques (accompagnant l'ondée sanguine) des bruits diastoliques. L'auscultation se fait en décubitus dorsal, puis latéral gauche, puis en position debout thorax penché en avant, voire accroupie et après un effort, en inspiration forcée et en expiration forcée.
Rappel de l'hémodynamique cardiaque
Le cœur droit et le cœur gauche ont un cycle fondamentalement similaire, mais le cœur gauche fonctionne sous un régime de pressions plus élevées et est influencé par le cycle respiratoire.
Dès le début de la contraction ventriculaire, la pression ventriculaire gauche s'élève et dépasse celle de l'oreillette gauche : la valve mitrale se ferme, engendrant la composante mitrale de B1. La pression ventriculaire gauche continue à s'élever ; lorsqu'elle dépasse la pression aortique, la valve aortique s'ouvre silencieusement et l'éjection ventriculaire gauche commence dans l'aorte.
À la fin de la phase éjectionnelle, le flux aortique diminue et les valves aortiques se ferment, engendrant la composante aortique du deuxième bruit (B2A). Il existe donc 2 phases hémodynamiques pendant la systole acoustique (B1-B2) :
- Une phase pré-éjectionnelle, correspondant à la contraction isovolumétrique du ventricule gauche, comprise entre B1 et l'ouverture aortique.
- Une phase éjectionnelle, comprise entre l'ouverture aortique silencieuse et la fermeture aortique (B2A), repérée par l'incisure catacrote du carotidogramme.
La relaxation du ventricule gauche débute peu avant B2A et entraîne une baisse rapide de la pression intra-VG. Lorsque celle-ci devient inférieure à la pression de l'oreillette gauche, la valve mitrale s'ouvre : commence alors le remplissage ventriculaire, en 3 phases :
- Remplissage rapide protodiastolique, avec une brusque mise en tension du muscle ventriculaire et de ses cordages, produisant le 3e bruit (B3) physiologique (0,12 à 0,20 seconde après B2).
- Remplissage lent.
- Remplissage actif en télédiastole, contemporain de l'onde A auriculaire, créé par la contraction auriculaire.
Puis se produit la contraction isovolumétrique du VG et la fermeture de la mitrale, et le cycle recommence.
La diastole acoustique (intervalle B2-B1) correspond à la phase de relaxation isovolumétrique du ventricule gauche, suivie de la diastole mécanique ventriculaire, à la fin de laquelle survient la contraction auriculaire.
Schéma 2 — Chronologie des bruits du cœur : B1 (fermeture AV) ouvre la systole, B2 (fermeture sigmoïdes) ouvre la diastole. B3 (protodiastolique) et B4 (télédiastolique) peuvent se surajouter.
Résultats de l'auscultation d'un cœur normal
L'auscultation d'un cœur normal est dominée par 2 bruits, B1 et B2, séparés par 2 intervalles libres : la systole (« petit silence ») et la diastole (« grand silence »). La séquence B1-Systole-B2-Diastole se succède régulièrement à la cadence de 60 à 80 cycles/min, correspondant à la fréquence cardiaque.
| Bruit | Origine | Siège électif | Tonalité | Timbre |
|---|---|---|---|---|
| B1 (1er bruit) | Fermeture des valves auriculo-ventriculaires (mitrale et tricuspide) ; marque le début de la systole | Pointe du cœur (foyer mitral) | Intense | Grave |
| B2 (2e bruit) | Fermeture des valves sigmoïdes aortique (B2A) et pulmonaire (B2P), avec séquence normale B2A puis B2P ; marque la fin de la systole et le début de la diastole | Base du cœur | Moins intense que B1 | Plus aigu que B1 |
La systole (intervalle libre silencieux) se divise en 3 parties : protosystole (début), mésosystole (milieu), télésystole (fin). La diastole, second intervalle libre silencieux plus long que le premier, se divise également en 3 parties : protodiastole, mésodiastole, télédiastole.
Variantes de l'auscultation normale
Variation de la fréquence cardiaque
La fréquence cardiaque augmente lors d'une émotion, d'une fièvre, ou d'une anémie. Elle diminue chez le sportif.
Bruits surajoutés physiologiques
| Bruit | Caractéristiques |
|---|---|
| B3 physiologique | Bruit protodiastolique survenant 0,12 à 0,20 seconde après B2, contemporain de la fin de la phase de remplissage rapide ventriculaire (l'afflux sanguin brutal venant buter contre la cavité ventriculaire). Siège à la pointe du cœur. Intensité variable ; noté le plus souvent chez le sujet jeune (présent chez 1/3 des sujets < 16 ans, exceptionnel après 40 ans), disparaît progressivement avec l'âge. Timbre sourd. Le B3 physiologique disparaît en orthostatisme (par diminution des retours veineux lors du passage à la position debout) — c'est la clé du diagnostic différentiel avec le B3 pathologique. |
| B4 | Perçu en télédiastole, phase correspondant à la contraction des oreillettes qui complète le remplissage ventriculaire : c'est un bruit d'origine auriculaire. Siège au niveau de l'endapex (bord gauche du sternum, 5e EICG). Faible intensité, timbre sourd. |
Dédoublement physiologique des bruits du cœur
Dédoublement physiologique de B1 : B1 est normalement formé de 2 composantes, B1M (fermeture de la mitrale) et B1T (fermeture de la tricuspide). La fermeture des valves tricuspides survient normalement 2/100e de seconde en retard sur les valves mitrales, ce qui rend possible un dédoublement physiologique de B1. Ce décalage est cependant tellement court qu'on n'entend habituellement qu'un seul bruit B1.
Dédoublement physiologique de B2 : la fermeture des sigmoïdes pulmonaires survient légèrement plus tard que celle des sigmoïdes aortiques (2/100e de seconde après B2A). En inspiration, ce dédoublement physiologique est retardé de 3 à 6/100e de seconde par rapport à B2A ; durant l'expiration, le phénomène inverse se produit et le dédoublement disparaît.
Le dédoublement physiologique de B2 apparaît uniquement en inspiration libre et lente, mieux entendu au foyer pulmonaire, et disparaît en expiration, favorisé par la position debout. Il est lié à l'augmentation du retour veineux dans le VD en inspiration (allongement de la systole droite) et à la diminution du retour veineux dans le VG (raccourcissement de la systole gauche). Un dédoublement de B2 permanent, quant à lui, est pathologique et signe une hypertension artérielle pulmonaire.
Le cœur gauche se contracte légèrement (moins de 0,04 s) avant le cœur droit ; la valve aortique se ferme donc légèrement avant la valve pulmonaire, mais l'intervalle est trop bref pour être entendu séparément : les deux composantes sont perçues comme un bruit unique en dehors du dédoublement inspiratoire.
L'examen vasculaire
Il est capital, précis, méticuleux, rigoureux, et réalisé étage par étage. Il porte sur le système artériel et le système veineux.
L'examen artériel
Il comporte 4 temps : inspection, palpation, auscultation des gros troncs artériels, et prise de la tension artérielle. L'inspection des artères superficielles permet de détecter une hyperpulsatilité des artères carotides (éréthisme cardio-vasculaire).
La palpation des artères doit être complète et systématique : carotides, radiales, aorte abdominale, fémorales, poplitées, tibiales postérieures, pédieuses, et parfois humérales, axillaires, temporales, occipitales. Elle se fait à l'aide de la pulpe de l'index et du médius, posés à plat, en comprimant l'artère doucement. Normalement, le pouls est bien frappé et régulier.
La palpation permet d'apprécier la souplesse de l'artère, sa taille, son trajet et surtout sa perméabilité en fonction de l'intensité du pouls, cotée de façon comparative et symétrique :
| Cotation | Signification |
|---|---|
| ++ | Pouls normal |
| + | Pouls diminué |
| 0 | Absence de pouls |
Un tableau relevant l'ensemble de ces données collige les résultats de l'examen dans l'observation clinique.
L'auscultation des gros axes artériels porte sur : les carotides, l'aorte abdominale, les artères rénales, les iliaques, les fémorales.
La mesure de la tension artérielle
La pression artérielle comprend : la pression maximum ou systolique, la pression minimum ou diastolique, et la pression différentielle (différence entre systolique et diastolique).
L'appareillage comporte un brassard pneumatique (manchette gonflable) de taille suffisante, appliqué sur le bras, gonflé par une poire en caoutchouc reliée à un système de mesure.
Méthode de mesure : sujet au repos depuis 5 à 10 minutes, en position couchée puis en orthostatisme, en comparant la valeur aux 2 bras. Le brassard doit être bien appliqué autour du bras, la poche pneumatique bien centrée sur l'artère humérale. La détermination peut se faire par méthode palpatoire ou par méthode auscultatoire.
Selon les recommandations ESC 2024, une asymétrie tensionnelle entre les 2 bras au-delà de 20 mmHg doit être recherchée, et la tension doit être mesurée couché puis debout à la recherche d'une hypotension orthostatique.
Repères diagnostiques (ESC 2024, seuils en mmHg selon la méthode de mesure) :
| Catégorie | Tension au cabinet | Automesure à domicile | MAPA diurne | MAPA 24h | MAPA nocturne |
|---|---|---|---|---|---|
| Pression artérielle non élevée | < 120/70 | < 120/70 | < 120/70 | < 115/65 | < 110/60 |
| Pression artérielle élevée | 120/70–<140/90 | 120/70–<135/85 | 120/70–<135/85 | 115/65–<130/80 | 110/60–<120/70 |
| Hypertension | ≥ 140/90 | ≥ 135/85 | ≥ 135/85 | ≥ 130/80 | ≥ 120/70 |
L'hypotension orthostatique est définie par une chute d'au moins 20 mmHg de la pression systolique et/ou 10 mmHg de la pression diastolique, mesurée à 1 et/ou 3 minutes après le passage en position debout (après 5 minutes en position couchée ou assise).
L'examen veineux
Examen des veines jugulaires externes : normalement, en décubitus dorsal, buste légèrement surélevé, les veines jugulaires sont plates en inspiration et légèrement remplies en expiration. La simple inspection des veines du cou et du bras permet une estimation de la pression veineuse centrale (PVC). L'examen se complète par celui des veines des membres inférieurs.
Paramètres biométriques
- Poids et taille.
- IMC : surcharge > 25 kg/m² ; obésité > 30 kg/m².
- Tour de taille : > 84 cm chez la femme, > 90 cm chez l'homme.
L'examen cardiovasculaire, à condition d'être réalisé avec rigueur, permet d'obtenir une série d'informations de valeur souvent égale, voire supérieure, à celles fournies par les examens complémentaires.
L'examen du cœur pathologique
L'examen d'un cœur pathologique comporte l'examen du cœur et des vaisseaux. Il doit rechercher les conséquences viscérales de l'affection cardiovasculaire et dépister une maladie extra-cardiaque associée ou causale. Il fait appel à l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation.
Inspection pathologique
Une cicatrice de sternotomie oriente vers un antécédent de chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire, pontage aorto-coronaire).
Couleur de la peau et des muqueuses
| Signe | Description | Contexte évocateur |
|---|---|---|
| Pâleur | Décoloration des conjonctives | États anémiques : rhumatisme articulaire aigu, maladie d'Osler |
| Cyanose | Coloration bleue de la peau et des muqueuses, prédominant aux lèvres, au nez, aux oreilles et à la face dorsale de la langue | Cardiopathies congénitales cyanogènes, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire |
| Ictère | Coloration jaune des téguments et muqueuses | Insuffisance cardiaque droite, témoin d'une insuffisance hépatique secondaire à la dysfonction cardiaque droite |
| Faciès mitral | Érythrose des pommettes | Cardiopathies mitrales |
| Faciès de Shattuck | Coloration grisâtre des pommettes | Maladies tricuspidiennes |
Inspection thoracique
| Déformation | Description / contexte |
|---|---|
| Cyphoscoliose | Sévère, peut entraîner une insuffisance respiratoire |
| Thorax en entonnoir (« pectus excavatum ») | Dépression importante du sternum avec réduction du diamètre antéro-postérieur |
| Thorax cylindrique | Rencontré chez les emphysémateux |
| Thorax en carène | Saillie importante du sternum avec aplatissement des côtes |
| Protrusion sternale (thorax de « Davies ») | Chez l'enfant, en cas de shunts intracardiaques (CIV) : saillie du sternum avec dépressions sous-mammaires ; modifie le siège de projection des foyers d'auscultation |
Examen oculaire
| Signe | Signification |
|---|---|
| Ophtalmoplégie, ptôsis, hypertélorisme | Trouble neurologique dans le cadre d'une dystrophie musculaire, ex. syndrome de Turner |
| Exophtalmie | Hyperthyroïdie, pouvant engendrer une cardiothyréose |
| Xérontoxon juvénile (couronne blanchâtre péri-cornéenne) | Trouble du métabolisme du cholestérol |
| Xanthélasma | Tubercules jaunâtres des paupières dus à un dépôt de cholestérol ; facteur de risque de maladie coronarienne |
| Signe d'Argyll Robertson | Pathognomonique de la syphilis (myosis unilatéral, abolition du réflexe à la lumière) ; signe une insuffisance aortique syphilitique |
Examen des sourcils : leur raréfaction oriente vers une hypothyroïdie, avec possibilité de cœur myxœdémateux.
Examen du cou et des membres
- Une hyperpulsatilité des artères carotides oriente vers une insuffisance aortique.
- Une turgescence des veines jugulaires évoque une insuffisance ventriculaire droite.
- Hippocratisme digital : déformation des extrémités des doigts et orteils en baguette de tambour, avec incurvation des ongles en verre de montre. S'observe dans les cardiopathies congénitales cyanogènes, le cœur pulmonaire chronique, la maladie d'Osler, et les fortes hypertensions artérielles pulmonaires.
- Xanthomes : équivalents du xanthélasma, se déposant avec symétrie sur les coudes, les genoux, les doigts et les épaules.
- Œdèmes des membres inférieurs et circulation collatérale (distension du réseau veineux superficiel) sont notés dans l'insuffisance ventriculaire droite.
Palpation pathologique
Anomalies du choc de pointe
| Anomalie | Signification |
|---|---|
| Siège anormal : 5e EICD | Dextrocardie (cœur situé dans l'hémithorax droit) |
| Abaissé au 6e EICG, dévié vers la gauche | Dilatation du ventricule gauche |
| Double siège de battement (2 chocs de pointe) | Anévrysme ventriculaire |
| Choc en masse (tout l'hémithorax gauche se soulève) | Forte cardiomégalie du ventricule gauche |
| Choc en dôme de Bard (durcissement en boule perçu sur 2 espaces intercostaux) | — |
| Choc vibrant de la pointe | Rétrécissement mitral, éréthisme cardiaque |
Frémissements ou thrill
| Type | Timing | Étiologies |
|---|---|---|
| Systoliques | Synchrones du pouls radial | Insuffisance mitrale, communication interventriculaire |
| Diastoliques (frémissement cataire) | Asynchrones du pouls radial | Rétrécissement mitral |
Autres signes palpatoires
- Signe de Harzer : le pouce placé sous l'appendice xiphoïde est repoussé à chaque systole si HTAP (hypertension artérielle pulmonaire) — le patient étant en inspiration profonde.
- Éclat palpable du B2 pulmonaire : vibration anormale du 2e bruit, notée dans les HTAP.
- Creux sus-sternal : perception anormale des battements de la crosse de l'aorte, en rapport avec un anévrysme aortique ou une coarctation de l'aorte.
- Régions sous-claviculaires : un frémissement continu (systolique et diastolique) traduit un canal artériel persistant.
- Foyer aortique : éclat de B2A (HTA systémique), thrill systolique (rétrécissement aortique), thrill diastolique (insuffisance aortique).
- Région dorsale : une circulation collatérale (dilatation des artères intercostales) est rencontrée au cours de la coarctation aortique.
Examen systémique
- Foie cardiaque : hépatomégalie (flèche hépatique normale : 12 cm), douloureuse à la palpation, dont la compression est suivie d'une turgescence des veines jugulaires (réflexe hépato-jugulaire).
- Foie expansif : expansion en systole, caractéristique de l'insuffisance tricuspidienne.
Examen des axes vasculaires
Il porte sur les artères carotides (au cou), humérales/cubitales/radiales (membres supérieurs), l'aorte abdominale, et les artères fémorales/poplitées/tibiales postérieures/pédieuses (membres inférieurs).
| Signe palpatoire | Orientation diagnostique |
|---|---|
| Pouls amples et rapidement dépressifs (pouls de Corrigan) | Insuffisance aortique |
| Abolition des pouls fémoraux | Coarctation aortique ou accident embolique |
| Thrill systolique palpable | Sténose artérielle |
Percussion
Peu utilisée pour l'aire cardiaque. Elle reste utile pour les champs pulmonaires : matité en cas d'épanchement, tympanisme en cas de pneumothorax, matité cardiaque.
Auscultation pathologique : principes généraux
L'auscultation du cœur pathologique permet d'objectiver 5 types d'anomalies :
- Modification d'intensité des bruits normaux.
- Dédoublement des bruits normaux.
- Bruit supplémentaire.
- Souffle et roulement.
- Frottement péricardique.
Modification d'intensité des bruits
| Anomalie | Étiologie / mécanisme |
|---|---|
| B1-B2 assourdis (les deux) | Interposition d'air (emphysème), interposition de liquide (épanchement péricardique), diminution de la contractilité cardiaque, obésité |
| B1 assourdi | Insuffisance mitrale : fermeture incomplète des valves mitrales et/ou modifications structurelles des feuillets (calcification, rigidité) |
| B2 assourdi | Rétrécissement aortique : la valve rétrécie est rigide, ferme mal et n'a plus assez de force vibratoire |
| Éclat de B1 | Rétrécissement mitral (épaississement et rigidité des valves) |
| Éclat de B2 | HTA systémique ou pulmonaire (HTAP) — la fermeture se fait « en porte claquée » sous la force de la pression |
Dédoublement pathologique des bruits
Audible si l'intervalle entre les composantes gauche et droite dépasse 0,04 seconde, traduisant un asynchronisme de fonctionnement entre le VG et le VD :
- Surcharge volémique : HTAP, communication interauriculaire (CIA).
- Bloc de branche.
Bruits diastoliques surajoutés
| Bruit | Description |
|---|---|
| B3 pathologique | Bruit sourd, protodiastolique, correspondant à la phase initiale rapide du remplissage ventriculaire. Généralement perçu à gauche, à l'apex, en décubitus latéral gauche. Traduit une augmentation de la pression de l'oreillette gauche (dysfonction systolique du VG, insuffisance mitrale). Donne un rythme à 3 temps, appelé « rythme de galop protodiastolique » si tachycardie associée. |
| B4 | Bruit sourd, télédiastolique (« galop télédiastolique »), correspondant à la phase de remplissage actif du VG (contraction auriculaire). Disparaît en cas de fibrillation auriculaire (car nécessite une contraction auriculaire efficace). Toujours pathologique. Traduit une perte de compliance ventriculaire (dysfonction diastolique : HVG, cardiopathie ischémique…). |
| Galop de sommation | Association B3 + B4, notamment en cas de tachycardie. |
| Claquement d'ouverture mitral | Bruit sec, proto-diastolique, traduisant la sclérose et la rigidité mitrale dans le rétrécissement mitral, dû à l'ouverture brusque de la valve mitrale. |
Bruits systoliques surajoutés
| Bruit | Description |
|---|---|
| Click éjectionnel | Claquement protosystolique d'origine valvulaire (rétrécissement aortique, rétrécissement pulmonaire), dû à la mise en tension brutale et rapide de la paroi aortique sous l'effet du jet sanguin important. |
| Click mitral | Claquement mésosystolique observé dans le prolapsus mitral ou d'autres anomalies de la valve ou des piliers ; peut être associé à un souffle d'insuffisance mitrale méso-télésystolique. |
Sémiologie des souffles cardiaques
Schéma 3 — Classification des souffles cardiaques selon leur temps (systolique, diastolique, continu) et leur mécanisme (éjection, régurgitation).
Les souffles se caractérisent par : leur temps (systole ou diastole ; proto-, méso-, télé- ou holosystolique/diastolique), leur qualité (rude, soufflant, musical, grondant, aigu, grave — en général, plus le gradient de pression est élevé, plus le souffle est aigu), leur siège et leurs irradiations, leur intensité, et leur forme.
L'intensité du souffle ne prédit pas la sévérité du dysfonctionnement valvulaire. En revanche, les modifications d'intensité dans le temps ont souvent une valeur pronostique : l'augmentation d'un souffle protodiastolique traduit l'aggravation d'une insuffisance valvulaire ; une diminution d'intensité peut traduire une inversion de shunt ou une insuffisance cardiaque (par exemple en cas de rétrécissement aortique évolué).
Formes des souffles
| Forme | Mécanisme | Exemples |
|---|---|---|
| Rectangulaire, holosystolique | Régurgitation | Insuffisance mitrale (IM), insuffisance tricuspidienne (IT), communication interventriculaire (CIV) |
| Losangique, maximum méso-systolique | Éjection | Rétrécissement aortique (RAo), rétrécissement pulmonaire (RP) |
| Décroissant | Régurgitation diastolique | Insuffisance aortique (IAo), insuffisance pulmonaire (IP) |
| Continu (systolo-diastolique) | — | Canal artériel persistant |
Souffles systoliques d'éjection
Ils débutent à l'ouverture de la valve ventriculo-artérielle, avec un léger décalage après B1 (correspondant à la contraction isovolumique), et se terminent avec B2 (qui est affaibli ou aboli). Leur forme est losangique, du fait du profil de gradient de pression ventriculo-artériel.
| Type | Caractéristiques |
|---|---|
| Souffles de débit | Situations de débit élevé : effort, pyrexie, grossesse, anémie, thyréotoxicose, fistule artério-veineuse. Souffle innocent, fréquent chez le sujet jeune (96 % des enfants < 14 ans, état hyperdynamique), mince, variable avec la position et l'état émotionnel. |
| Souffles organiques | Sténose valvulaire aortique (RAo) ou pulmonaire (RP), ou cardiomyopathie obstructive (rétrécissement de la chambre de chasse du VG). Siège-irradiation : RAo — foyer aortique, irradiation vers les vaisseaux du cou et la sous-clavière droite ; RP — foyer pulmonaire, irradiation vers la sous-clavière gauche. |
Souffles systoliques de régurgitation
Ils débutent avec B1 et se terminent avec B2 s'ils sont holosystoliques, de forme rectangulaire. Ils correspondent à un flux rétrograde depuis une zone de haute pression intracardiaque vers une zone de basse pression, à travers une ouverture anormale : insuffisance mitrale, insuffisance tricuspide, ou CIV.
- Insuffisance mitrale (IM) : siège à l'apex, irradiation vers l'aisselle gauche.
- Insuffisance tricuspide (IT) : siège à l'appendice xiphoïde, irradiation le long du bord gauche du sternum. Pour l'IT, la manœuvre de Rivero-Carvalho (inspiration forcée) augmente l'intensité du souffle.
Souffles diastoliques
Toujours organiques.
| Origine | Caractéristiques |
|---|---|
| Valves ventriculo-artérielles (IAo, IP) | Débutent après la fermeture de la valve (B2) : protodiastoliques, d'intensité decrescendo durant la diastole, timbre doux, peu intense (mieux perçus à la membrane du stéthoscope). L'IAo est mieux audible patient penché en avant, en expiration profonde, au foyer aortique avec irradiation le long du bord gauche du sternum ; parfois accompagnée d'un souffle systolique de haut débit dit « souffle d'accompagnement ». L'IP est rare, parfois secondaire à une dilatation passive de la valve dans l'HTAP : souffle de Graham-Steel. |
| Valves auriculo-ventriculaires (RM, RT) | Souffles graves et roulants (en cône), mésodiastoliques. Le RM débute après le click d'ouverture mitral, si présent. Le RT est plus rare, avec les mêmes caractéristiques. |
Souffles continus
Toujours organiques, rares chez l'adulte, perçus tout au long du cycle cardiaque (bruit « de machinerie », souffle « tunnellaire »), s'accentuant en systole et diminuant en diastole. La persistance du canal artériel donne un souffle sous-claviculaire gauche ; une fistule aorto-pulmonaire donne un souffle perçu à la base.
Le rétrécissement mitral et la triade de Duroziez
La triade de Duroziez caractérise le rétrécissement mitral à l'auscultation : claquement d'ouverture mitral, roulement diastolique et éclat de B1.
Frottement péricardique
Bruit surajouté traduisant une inflammation des feuillets péricardiques (péricardite), à rechercher systématiquement lors de l'auscultation pathologique, aux côtés des souffles et des roulements.
Sémiologie clinique de l'insuffisance cardiaque
Schéma 4 — Reconnaître d'un coup d'œil les signes distinctifs de l'IC gauche (retentissement pulmonaire) et de l'IC droite (retentissement systémique). L'IC globale associe les deux tableaux.
Objectifs pédagogiques : reconnaître les signes cliniques de l'insuffisance ventriculaire gauche, de l'insuffisance ventriculaire droite, et de l'insuffisance cardiaque globale.
Insuffisance cardiaque gauche
Signes fonctionnels
- Dyspnée = le maître symptôme : dyspnée d'effort, dyspnée de repos, orthopnée (+++), dyspnée paroxystique nocturne, œdème aigu du poumon, asthme cardiaque.
- Toux cardiaque.
- Hémoptysie.
- Fatigue.
Signes physiques
Signes cardiaques : choc de pointe étalé et dévié à gauche, assourdissement des bruits du cœur, tachycardie, bruit de galop gauche, souffle systolique d'insuffisance mitrale (fonctionnelle, par dilatation du VG).
Signes pulmonaires : patient orthopnéique ne supportant pas le décubitus dorsal, cyanose (parfois), tachypnée, râles crépitants à l'auscultation (++++).
Insuffisance cardiaque droite
Signes fonctionnels
- Dyspnée.
- Hépatalgies à l'effort (douleurs de l'hypochondre droit).
- Prise de poids.
Signes physiques
Signes cardiaques : signe de Harzer, tachycardie, bruit de galop droit, souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne.
Signes périphériques (+++) : turgescence spontanée des veines jugulaires (TSVJ), foie cardiaque (hépatomégalie avec reflux hépato-jugulaire), œdèmes des membres inférieurs (OMI) (+++), ascite.
Les œdèmes des membres inférieurs (OMI) d'origine cardiaque sont : bilatéraux, déclives, indolores, blancs, mous, et prenant le godet.
Ces signes s'associent dans l'insuffisance cardiaque globale, où coexistent les manifestations gauches et droites.
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