medatlasqcmExamen clinique digestif (Sémiologie)
Introduction : qu'est-ce que l'examen clinique ?
L'examen clinique est l'évaluation, par un professionnel de santé (médecin ou infirmier), de l'état de santé d'une personne. Son but est d'identifier les anomalies et les signes objectifs d'une maladie.
L'examen clinique est bien plus qu'un simple recueil d'information : il doit être structuré, rigoureux et méthodique. Il constitue la pierre angulaire d'un diagnostic clinique de qualité.
Il comprend toujours deux temps successifs :
- L'interrogatoire (anamnèse) ;
- L'examen physique COMPLET (de tous les appareils).
1. L'interrogatoire (anamnèse)
On interroge le patient, mais aussi son entourage ou son médecin traitant. Il repose sur une écoute active, l'alternance de questions ouvertes et fermées, et la vérification permanente de la compréhension mutuelle. Le discours doit être adapté à chaque patient (niveau d'éducation, état émotionnel, âge, contexte socio-culturel). Le rôle du médecin est de traduire les propos du patient en signes sémiologiques précis : c'est le cœur de la relation médecin-patient.
L'interrogatoire suit un plan constant :
| Rubrique | Contenu à recueillir |
|---|---|
| Identité | Âge ; origine et habitat actuel ; profession ; statut matrimonial… |
| Motif d'hospitalisation | Le ou les symptômes / signes fonctionnels ayant amené le patient |
| Antécédents personnels | Médicaux ; chirurgicaux ; toxiques ; gynéco-obstétricaux ; voyage à l'étranger |
| Antécédents familiaux | Pathologies familiales pertinentes |
| Histoire de la maladie | Chronologie des événements : signes fonctionnels digestifs (date et mode d'installation, caractéristiques, évolution) et signes accompagnateurs (extra-digestifs et généraux) |
2. Examen physique — vue d'ensemble
L'examen physique se déroule en 6 temps successifs :
- Examen général
- Examen de la cavité buccale
- Examen de l'abdomen
- Examen des orifices herniaires
- Examen proctologique
- Examen des autres appareils (examen complet)
3. Examen général
| Paramètre | Éléments à apprécier |
|---|---|
| État de conscience | Conscient, confus ou comateux → évaluation par le score de Glasgow (GCS) |
| Constantes principales | Température, pouls, tension artérielle, IMC |
| Peau et téguments | Pâleur, ictère, cyanose, hippocratisme digital, œdème des membres inférieurs |
| Conjonctives | Bien colorées, ictériques ou pâles |
4. Examen de la cavité buccale
Il explore : les dents et gencives, la langue et le plancher buccal, la muqueuse buccale et la gorge.
| Élément | Anomalies à rechercher et signification |
|---|---|
| Haleine | Fœtor hepaticus (insuffisance hépatique) ; haleine cétonique (diabète) |
| Dents | Formule dentaire ; recherche de caries |
| Gencives | Ulcérations, inflammation (gingivite), hémorragies gingivales (gingivorragies) |
| Muqueuse buccale | Normalement humide et rosée. Anomalies : sèche (déshydratation intracellulaire), rouge inflammatoire, aphte |
| Gorge | Voile du palais, luette, amygdales : hypertrophie amygdalienne, angines |
La langue mérite une analyse détaillée. Normale, elle est recouverte de papilles, humide et de couleur rosée. Ses anomalies sont très évocatrices :
| Aspect de la langue | Orientation |
|---|---|
| Sèche, rôtie | État de déshydratation |
| Lisse, dépapillée (glossite) | Carence en vitamine B12 ou en acide folique (glossite de Hunter dans l'anémie de Biermer) |
| Lisse, luisante, rouge carmin | Cirrhose |
| Blanche (saburrale) | Maladies infectieuses |
| Épaisse, augmentée de volume (macroglossie) | Hypothyroïdie, amylose |
5. Examen de l'abdomen
Topographie et conditions de l'examen
L'abdomen est divisé topographiquement en 9 quadrants. L'examen requiert des conditions précises : pièce chauffée et bien éclairée ; malade mis en confiance et rassuré ; décubitus dorsal, tronc entièrement dévêtu, tête reposant sur le plan du lit, membres inférieurs légèrement fléchis ; respiration calme, bouche entrouverte ; examinateur placé à droite du malade.
L'examen clinique de l'abdomen comporte 4 temps dans l'ordre : inspection, palpation, percussion, auscultation.
A. Inspection
| Ce qu'on inspecte | Anomalies |
|---|---|
| La peau | Cicatrice d'intervention chirurgicale ; vergetures ; circulation veineuse collatérale (dilatation des veines abdominales superficielles → hypertension portale) |
| Aspect morphologique | Abdomen étalé « de batracien » (sujet âgé, ascite de moyenne abondance) ; abdomen distendu (météorisme, ascite de grande abondance) ; déformation localisée / voussure (masse, hernie) |
| Respiration abdominale | Observée à l'inspiration, l'expiration et à l'effort de toux |
Anomalies de la respiration abdominale : immobilité (contracture) ; pulsations visibles au creux épigastrique (syndrome de l'aorte battante) ; tuméfaction à l'effort ou à la toux (hernie) ; ondulations péristaltiques signant un obstacle (sténose du pylore, occlusion intestinale aiguë) ; respiration paradoxale (détresse respiratoire).
B. Palpation
La palpation est douce, d'abord superficielle puis profonde, en commençant par le quadrant le moins douloureux. À l'état normal, la paroi est souple, la palpation ne déclenche aucune douleur et le bord inférieur du foie n'est pas palpable.
Les anomalies recherchées sont : les modifications de souplesse de la paroi, l'hypertrophie d'un viscère ou une tumeur, une douleur provoquée et des points douloureux particuliers, et la présence d'une hernie.
| Modification de souplesse | Définition | Exemple |
|---|---|---|
| Défense pariétale | Contraction de la paroi abdominale que l'on peut vaincre | Appendicite aiguë (défense de la fosse iliaque droite) |
| Contracture abdominale | Contraction permanente et invincible de la paroi : le classique « ventre de bois » | Péritonite par perforation d'un ulcère gastro-duodénal |
Ne pas confondre défense (contraction que l'on peut vaincre) et contracture (contraction permanente, invincible, « ventre de bois » de la péritonite).
La palpation recherche aussi une hépatomégalie (préciser bord inférieur, surface, sensibilité) et le reflux hépato-jugulaire, une splénomégalie, une vésicule palpable (tuméfaction rénitente, mobile avec la respiration, solidaire du bord inférieur du foie), et toute masse tumorale (préciser siège, taille, forme, consistance, surface, mobilité, sensibilité). Une hernie se présente comme une tuméfaction molle, impulsive à la toux et réductible ; selon le siège on distingue les hernies ventrale, inguinale et crurale.
C. Percussion
| État | Données |
|---|---|
| Normal | Abdomen sonore dans son ensemble ; matité hépatique |
| Ascite | Matité déclive, à limite supérieure concave vers le haut, mobile à la mobilisation du malade |
| Globe vésical | Matité hypogastrique à limite supérieure convexe vers le haut, très sensible |
| Météorisme | Tympanisme |
Le sens de la concavité de la limite supérieure de matité distingue l'ascite (concave vers le haut, mobile) du globe vésical (convexe vers le haut, fixe et sensible).
D. Auscultation
À l'état normal, on perçoit des bruits de gargouillements. Anomalies : silence auscultatoire (occlusion intestinale aiguë) ; souffle (tumeur hypervascularisée, rétrécissement artériel, anévrysme abdominal).
6. Examen proctologique
Examen de la marge anale
Position génu-pectorale (préférée) ou décubitus dorsal, après consentement du patient, sous bon éclairage centré sur l'anus, fesses bien écartées. Après déplissement des plis radiés de l'anus, l'inspection se fait à l'état basal et à l'effort de poussée, à la recherche de :
- Hémorroïdes externes : varices ano-rectales (dilatations veineuses) ;
- Prolapsus d'hémorroïdes internes ;
- Fissure : ulcération linéaire très douloureuse, dans un pli radié de l'anus ;
- Orifice fistuleux externe (fistule).
Toucher rectal (TR)
Matériel : gants et lubrifiant. Positions possibles : génu-pectorale (préférée), décubitus latéral gauche, décubitus dorsal. La technique enchaîne :
- Palpation de la marge anale : recherche d'une induration ;
- Toucher anal : tonus de base et contraction volontaire ;
- Toucher rectal proprement dit : exploration circulaire, en demandant au patient de tousser et de pousser (recherche d'une lésion pariétale, intra-murale ou extrinsèque) ;
- Retrait : aspect des selles, présence de sang et de glaire sur le doigtier.
7. Examen des autres appareils
L'examen clinique se termine par un examen complet : pleuro-pulmonaire, cardio-vasculaire, neurologique, et des aires ganglionnaires.
Conclusion de l'examen clinique et dossier médical
Au terme de l'examen, le clinicien doit : formuler des hypothèses diagnostiques, demander les examens complémentaires pour confirmer ou infirmer ces diagnostics, délivrer au patient une information loyale, intelligible et claire, puis décider de la prise en charge.
Le médecin est tenu d'ouvrir un dossier médical (papier ou informatisé) pour chaque patient, dans le respect du secret professionnel. Le patient peut y accéder à sa demande. C'est un outil de communication, de coordination et d'information entre les différents acteurs de soin.
L'examen clinique est la pierre angulaire du diagnostic. Il s'articule toujours en deux temps — l'interrogatoire (anamnèse) puis l'examen physique — et doit rester complet, explorant tous les appareils.
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